Dansk | English

Samtykkeerklæring til indhentelse af straffeattest

Undgå valideringsfejl og udfyld formularen på skærmen

Undertegnede giver hermed skriftligt samtykke til, at Erhvervsstyrelsen til brug for udstedelse af serviceattest, jf. udbudslovens § 153, stk. 1, nr. 2, indhenter en straffeattest til privat brug, jf. § 11 i Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 881 af 4. juli 2014 med senere ændringer.

Samtykkeerklæring til indhentelse af straffeattest:

En urigtig erklæring kan straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder, jf. straffelovens § 163.

Tro og love-erklæring i henhold til udbudslovens § 153, stk. 2.

Undertegnede erklærer på tro og love, at undertegnede ikke inden for de seneste fire år ved endelig dom er dømt eller har vedtaget bødeforlæg for én eller flere af de følgende forhold, som ikke indeholdes i en straffeattest til privat brug, jf. § 11 i Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 881 af 4. juli 2014 med senere ændringer.

  1. handlinger begået som led i en kriminel organisation som defineret i artikel 2 i Rådets rammeafgørelse 2008/841/RIA af 24. oktober 2008 (EU-Tidende 2008, nr. L 300, side 42),
  2. bestikkelse som defineret i artikel 3 i konventionen om bekæmpelse af bestikkelse, som involverer tjenestemænd ved De Europæiske Fællesskaber eller i Den Europæiske Unions medlemsstater, og artikel 2, stk. 1, i Rådets rammeafgørelse 2003/568/RIA af 22. juli 2003 om bekæmpelse af bestikkelse i den private sektor (EU-Tidende 2003, nr. L 192, side 54) og bestikkelse som defineret i den nationale ret i ansøgerens eller tilbudsgiverens medlemsstat eller hjemland eller i det land, hvor ansøgeren eller tilbudsgiveren er etableret,
  3. svig som omhandlet i artikel 1 i konventionen om beskyttelse af De Europæiske Fællesskabers finansielle interesser,
  4. terrorhandlinger eller strafbare handlinger med forbindelse til terroraktivitet som defineret i henholdsvis artikel 1, 3 og 4 i Rådets rammeafgørelse 2002/475/RIA af 13. juni 2002 om bekæmpelse af terrorisme (EU-Tidende 2002, nr. L 164, side 3) som ændret ved Rådets rammeafgørelse 2008/919/RIA af 28. november 2008 om ændring af rammeafgørelse 2002/475/RIA om bekæmpelse af terrorisme (EU-Tidende 2008, nr. L 330, side 21),
  5. hvidvaskning af penge eller finansiering af terrorisme som defineret i artikel 1 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/60/EF af 26. oktober 2005 om forebyggende foranstaltninger mod anvendelse af det finansielle system til hvidvaskning af penge og finansiering af terrorisme (EU-Tidende 2005, nr. L 309, side 15) eller
  6. overtrædelse af straffelovens § 262 a eller, for så vidt angår en dom fra et andet land angående børnearbejde og andre former for menneskehandel, som defineret i artikel 2 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/36/EU af 5. april 2011 om forebyggelse og bekæmpelse af menneskehandel og beskyttelse af ofrene herfor, og om erstatning af Rådets rammeafgørelse 2002/629/RIA (EU-Tidende 2011, nr. L 101, side 1).

Undertegnede erklærer på tro og love, at:

En urigtig erklæring på tro og love kan straffes med fængsel indtil 2 år, jf. straffelovens § 161.

Navn (som det fremgår at det gule sundhedskort)
Vej, nr. etage, post nr. og by

Dato Underskrift





Bemærk: Samtykkeerklæringen er gældende i 3 måneder fra dateringen.